血流动力学监测指导心血管患者康复
我国心血管病占居民疾病死亡构成的40％以上，已成为我国居民的首位死因。其中，急性心肌梗死、严重心律失常、严重心力衰竭、心脏移植术后及心脏外科术后（如瓣膜修补术或置换术）等属于重症。
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进行心脏重症康复的特殊重要性
面对心血管重症防治的严峻形势，心脏重症康复是突破目前我国心血管重症防治瓶颈的重要措施，其有助于降低心血管重症患者再次发生心血管事件的风险，以及降低因心血管重症死亡的发生率，并实现更多的心血管获益。
心脏康复的核心是运动，为了让心脏病患者从病床上站起来。尽可能正常地生活，单纯靠药物是不行的，一定要开展心脏康复。
运动处方制定是心脏运动康复的关键环节，而运动耐量客观定量评估对个体化运动处方制定和康复效果评估至关重要，目前常以心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）作为人体心肺代谢等系统整体功能客观定量评价的最常用手段。但心血管危重症患者病情危重，常不能耐受CPET。因此，对于心脏重症患者病情的监测与评估是心脏重症康复的核心环节。
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进行血流动力学监测的重要性
血流动力学是指血液在循环系统中的流动的物理学，是心电活动转变为心脏泵血机械能的最直观反映，是全身各组织器官氧气能量物质灌注的直接动力。在临床中通过血流动力学评估，我们可以明确心功能以及血流循环的状态，从而指导治疗。
每搏输出量、心输出量、心肌收缩力、前负荷、外周血管阻力是最常见的血流动力学指标，这些指标并非单一存在，需要所有参数共同结合给出心功能的完美评定，结合疾病状态及其他指征给出最合理的治疗。
基础血流动力学的评定
基础血流动力学的评定是对比康复治疗效果的重要基础指标。它包含血流动力学监测和血流动力学调控两个部分。理论上，监测和调控是两个不同的部分，但在临床实践中二者密不可分。
监测的目的是正确的估计病情、明确诊断、指导治疗，为调控提供依据和准确判断调控效果。
调控的目的是维持血流动力学稳定。
调控的效果则体现在血流动力学参数上。这两者共同为心血管危重患者的手术、术后恢复以及抢救提供保障。
因此，对血流动力学的监控要连续、动态地监测血流动力学调控的效果，全面、深入地了解心血管系统功能的变化，从而正确、及时地分析、判断和处理病情。
分类：
一为无创性血流动力学监测，指采用对机体没有机械损害的办法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。
二为有创血流动力学监测，指经体表插入各种导管或探头到心腔或者血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点是及时、准确。
血流动力学监测的主要指标有动脉压（BP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）以及心排出量（CO）、经食道心脏彩超的测定。上述指标可以主要反映出周围循环即外周组织的灌注状态、循环功能的测定。
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如何应用血流动力学
监测指导心血管重症心脏康复
现代心脏康复分为住院期I期、门诊期II期和家庭康复期III期。其中I期是非常重要的一部分，为住院期的患者提供康复和预防服务。
目前开始I期康复的临床指征主要包括：
过去8h内没有新发或再发胸痛。
无明显心力衰竭失代偿征兆。
过去8h内没有新发心律失常或心电图改变。
心肌损伤标志物水平没有进一步升高等。
但如何保证I期康复的安全性、相对量化患者的运动量，是I期康复中亟待解决的问题。
无创血流动力学评估刚好可以解决这个问题。其主要是通过连续监测患者的血流动力学指标，从而评定心功能，指导临床康复治疗。
在I期心脏康复中可以先做基础（静态）心功能评定，通过被动抬腿负荷试验了解患者的心脏储备功能，进一步应用于床旁康复治疗的心电及心排量监护等。从而为I期康复提供精准治疗，并保障了康复训练的安全性。
图1 无创血流动力学静息心功能评定
具体方法：
被动抬腿负荷试验是临床中常用的判定容量反应性的重要评估方式。
通过将下半身大约300ml的血液回流至右心室，在没有液体输入的情况下了解心脏在增加液体负荷后的功能状态，而且这种血流动力学状态是可以逆转的，因此避免了不必要的液体过负荷，提高了评估的安全性。
同时，评估在自主呼吸、心律失常、低潮气量通气以及低肺脏顺应性的情况下仍然有效。测试结果若周围血管阻力（SV）增幅超过10％-15％，表明患者正处于Starling曲线的上升支，此时增加前负荷可以增加、SV和心输出量（CO），提示患者的心脏储备功能正常，床旁被动运动治疗可以进行。
在此基础上，对于可进行床边运动治疗的患者运动同时给予无创心功能评估，结合传统监护指标，更能提高心脏康复的安全性和精准性。
指南提出对I期康复床旁运动治疗时心率控制在增加20次/分以内。临床实践中，我们发现对于一些心肌梗塞患者或重症心衰患者，在稳定8小时后做康复治疗时，虽然心率会增加，但是有些心脏储备功能不足的人，每搏输出量可能还不能随轻度的运动而增加，甚至运动量大时会引起心功能失代偿。
因此建议在床旁运动治疗时（尤其重症患者）可在心排血量的监护下观察每搏输出量的变化趋势并同步观察心率，以更好地指导康复治疗。
图2 被动抬腿负荷试验操作图
图3 被动抬腿负荷试验血流动力学反应
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无创血流动力学
监测在心血管重症康复中的优势
近年来，连续性和无创性是血流动力学监测的发展趋势，无创血流动力学监测设备的发明，使运动中心脏功能的下降拐点判断得以实现。
其具有安全，操作简易，可长时间、多次反复使用等优点，可迅速连续逐搏监测多个参数，能够提供长时间连续监测所需的参数值变化趋势图，在心血管重症患者进行心脏康复治疗时能够帮助临床医师进行治疗方案的改善或及时进行抢救。
与此同时，在心律失常、束支传导阻滞或起搏器、预激综合征等情况下，心电图不宜诊断心肌缺血，而无创血流动力学监测可以弥补心电图监测的不足，增加对心血管危重症患者心肌缺血的诊断率，提高了对患者心功能的评估。
小结：
现代心脏康复的精髓是通过综合干预改变心血管患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，遵循科学运动处方，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。
无创血流动力学是其中必不可少的评估手段，我们不仅要有治疗的理念，又要有最前沿的评估技术，使得中国的心脏康复在与国际接轨的路上，不断创新发展。
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